| hodnost | Fähnrich i.d.Res. |
| jméno | Thomas |
| příjmení | Kovařík |
| datum narození | 1888 |
| domovská příslušnost | Wrcholtowitz, okr. Tabor, Böhmen (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| odvodní ročník | O. A. |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 1. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 14.12.1917 |
| místo boje | Gefechte bei Forza |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-12-11-20, str. 1 |