| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Bohuslav |
| příjmení | Dvorny |
| datum narození | 1886 |
| domovská příslušnost | Žižkov, okr. Žižkow, Böhmen (správně okr. Žižkow, česky okr. Žižkov) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 12. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 10.12.1917 |
| místo boje | Auf Mte. Meletta und Miela Schlucht |
| poznámka písařova | L. B. 27a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-12-01-10, str. 12 |