| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Wenzel |
| příjmení | Dwořák |
| datum narození | 1898 |
| domovská příslušnost | Hoch Lhota, okr. Pilgram, Böhmen (správně okr. Pilgram, česky okr. Pelhřimov) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 5. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 30.11.1917 |
| místo boje | Auf Mte. Meletta und Miela Schlucht |
| poznámka písařova | L. B. 18256 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-12-01-10, str. 10 |