| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Johann |
| příjmení | Ka(?) |
| datum narození | 1895 |
| domovská příslušnost | Lasenitz, okr. Neuhaus, Böhmen (správně okr. Neuhaus, česky okr. Jindřichův Hradec) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 1. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 4.12.1917 |
| místo boje | Auf Mte. Meletta und Miela Schlucht |
| poznámka písařova | L. B. 21900 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-12-01-10, str. 9 |