| hodnost | |
| jméno | Anton |
| příjmení | Šimota |
| datum narození | 1895 |
| domovská příslušnost | Bečice, okr. Tabor, Böhmen (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 4. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 10.12.1917 |
| místo boje | Auf Mte. Meletta und Miela Schlucht |
| poznámka písařova | L. B. 3962, IR. 6 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-12-01-10, str. 8 |