| hodnost | Ersatz Reserve Infanterist |
| jméno | Johann |
| příjmení | Dvořák |
| datum narození | 1887 |
| domovská příslušnost | Ratibořitz, okr. Tabor, Böhmen (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| odvodní ročník | 1908 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | M.G. Komp. I. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 6.12.1917 |
| místo boje | Auf Mte. Meletta und Miela Schlucht |
| poznámka písařova | L. B. 365 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-12-01-10, str. 7 |