| hodnost | Ersatz Reserve Infanterist |
| jméno | Johann |
| příjmení | Janu |
| datum narození | 1886 |
| domovská příslušnost | Těmnitz, okr. Kamenitz a L., Böhmen (správně okr. Kamenitz a L., česky okr. Kamenice nad Lipou) |
| odvodní ročník | 1909 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 11. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 8.12.1917 |
| místo boje | Auf Mte. Meletta und Miela Schlucht |
| poznámka písařova | L. B. 590 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-12-01-10, str. 6 |