| hodnost | Reserve Infanterist |
| jméno | Franz |
| příjmení | Koutsky |
| datum narození | 1887 |
| domovská příslušnost | Křelowitz, okr. Pilgram, Böhmen (správně okr. Pilgram, česky okr. Pelhřimov) |
| odvodní ročník | 1908 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 4. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 6.12.1917 |
| místo boje | Auf Mte. Meletta und Miela Schlucht |
| poznámka písařova | L. B. 158 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-12-01-10, str. 4 |