| hodnost | Leutnant i.d.Res. |
| jméno | Jaroslaus |
| příjmení | Černy |
| datum narození | 1893 |
| domovská příslušnost | Praha, okr. Prag, Böhmen (správně Praha, okr. Prag, česky Praha, okr. Praha) |
| odvodní ročník | R. G. |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 6. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 24.11.1917 |
| místo boje | Im Raume Mte. Zebio u. Mte Meletta di Gallio |
| poznámka písařova | L. B. 198 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-11-20-30, str. 3 |