| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Josef |
| příjmení | Šiman |
| datum narození | 1888 |
| domovská příslušnost | Pelhřimov, okr. Pilgram, Böhmen (správně Pelhřimov, okr. Pilgram, česky okr. Pelhřimov) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 4. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 21.11.1917 |
| místo boje | Im Raume Mte. Zebio u. Mte Meletta di Gallio |
| poznámka písařova | L. B. 21424 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-11-20-30, str. 3 |