| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Johann |
| příjmení | Kopfschlägel |
| datum narození | 1896 |
| domovská příslušnost | Münichschlag, okr. Neuhaus, Böhmen (správně okr. Neuhaus, česky okr. Jindřichův Hradec) |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 5.8.1917 |
| místo boje | beim Patroillengang nördlich Žarków |
| poznámka písařova | L. B. 10571 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-doplnky, str. 8 |