| hodnost | Reserve Infanterist |
| jméno | Johann |
| příjmení | Kozak |
| datum narození | 1887 |
| domovská příslušnost | Dmejštice, okr. Mühlhausen, Böhmen (správně okr. Mühlhausen, česky okr. Milevsko) |
| odvodní ročník | 1908 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 7. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 17.11.1917 |
| místo boje | Im Raume von Mte. Longara u bra. Meletta di Gallio |
| poznámka písařova | L. B. 288 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-11-11-20, str. 33 |