| hodnost | Gefreiter |
| jméno | Franz |
| příjmení | Dvořák |
| datum narození | 1894 |
| domovská příslušnost | Kutná Hora, okr. Kuttenberg, Böhmen (správně okr. Kuttenberg, česky okr. Kutná Hora) |
| odvodní ročník | 1914 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 12. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 18.11.1917 |
| místo boje | Im Raume von Mte. Longara u bra. Meletta di Gallio |
| poznámka písařova | L. B. 14 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-11-11-20, str. 29 |