| hodnost | Reserve Korporal |
| jméno | Karl |
| příjmení | Blažek |
| datum narození | 1885 |
| domovská příslušnost | Nieder Schlagles, okr. Neuhaus, Böhmen (správně okr. Neuhaus, česky okr. Jindřichův Hradec) |
| odvodní ročník | 1906 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 10. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 14.11.1917 |
| místo boje | Im Raume von Mte. Longara u bra. Meletta di Gallio |
| poznámka písařova | L. B. 86 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-11-11-20, str. 27 |