| hodnost | Fähnrich i.d.Res. |
| jméno | Jaroslaus |
| příjmení | Adam |
| datum narození | 1894 |
| domovská příslušnost | Patzau, okr. Pilgram, Böhmen (správně Patzau, okr. Pilgram, česky Pacov, okr. Pelhřimov) |
| odvodní ročník | R.O.A. |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 10. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 14.11.1917 |
| místo boje | Im Raume von Mte. Longara u bra. Meletta di Gallio |
| poznámka písařova | L. B. 1206 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-11-11-20, str. 26 |