| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Heinrich |
| příjmení | Černy |
| datum narození | 1897 |
| domovská příslušnost | Tejřowitz, okr. Rakonitz, Böhmen (správně okr. Rakonitz, česky okr. Rakovník) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 8. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 17.11.1917 |
| místo boje | Im Raume von Mte. Longara u bra. Meletta di Gallio |
| poznámka písařova | L. B. 14076 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-11-11-20, str. 24 |