| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Jaroslaus |
| příjmení | Černy |
| datum narození | 1898 |
| domovská příslušnost | Mšeno, okr. Melnik, Böhmen (správně okr. Melnik, česky okr. Mělník) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 7. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 10.11.1917 |
| místo boje | Im Raume von Mte. Longara u bra. Meletta di Gallio |
| poznámka písařova | L. B. 19029 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-11-11-20, str. 24 |