| hodnost | Reserve Infanterist |
| jméno | Theodor |
| příjmení | Diviš |
| datum narození | 1888 |
| domovská příslušnost | Neuhaus, okr. Neuhaus, Böhmen (správně Neuhaus, okr. Neuhaus, česky okr. Jindřichův Hradec) |
| odvodní ročník | 1909 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 5. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 18.11.1917 |
| místo boje | Im Raume von Mte. Longara u bra. Meletta di Gallio |
| poznámka písařova | L. B. 112 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-11-11-20, str. 22 |