| hodnost | Landsturm Gefreiter |
| jméno | Heinrich |
| příjmení | Koller |
| datum narození | 1884 |
| domovská příslušnost | Ottenschlag, okr. Neuhaus, Böhmen (správně okr. Neuhaus, česky okr. Jindřichův Hradec) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 9. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 13.11.1917 |
| místo boje | Im Raume von Mte. Longara u bra. Meletta di Gallio |
| poznámka písařova | L. B. 6276 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-11-11-20, str. 15 |