| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Jaroslaus |
| příjmení | Černy |
| datum narození | 1899 |
| domovská příslušnost | Dušníky, okr. Přibram, Böhmen (správně okr. Przibram, česky okr. Příbram) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 3. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 15.11.1917 |
| místo boje | Im Raume von Mte. Longara u bra. Meletta di Gallio |
| poznámka písařova | L. B. 244, IR. 102 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-11-11-20, str. 6 |