| hodnost | Reserve Korporal |
| jméno | Gottlieb |
| příjmení | Fučík |
| datum narození | 1884 |
| domovská příslušnost | Velká, okr. Mühlhausen, Böhmen (správně okr. Mühlhausen, česky okr. Milevsko) |
| odvodní ročník | 1905 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 3. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 15.11.1917 |
| místo boje | Im Raume von Mte. Longara u bra. Meletta di Gallio |
| poznámka písařova | L. B. 254, IR. 102 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-11-11-20, str. 6 |