| hodnost | Infanterist |
| jméno | Mathias |
| příjmení | Samec |
| datum narození | 1889 |
| domovská příslušnost | Chotowin, okr. Tabor, Böhmen (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| odvodní ročník | 1911 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | Rgts. Stab, Sturmzug |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 15.11.1917 |
| místo boje | Im Raume von Mte. Longara u bra. Meletta di Gallio |
| poznámka písařova | L. B. 93 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-11-11-20, str. 3 |