| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Wenzel |
| příjmení | Peroutka |
| datum narození | 1894 |
| domovská příslušnost | Klec, okr. Wittingau, Böhmen (správně okr. Wittingau, česky okr. Třeboň) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | Rgts. Stab, Sturmzug |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 15.11.1917 |
| místo boje | Im Raume von Mte. Longara u bra. Meletta di Gallio |
| poznámka písařova | L. B. 739a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-11-11-20, str. 3 |