| hodnost | Landsturm Gefreiter tit. Korporal |
| jméno | Johann |
| příjmení | Kubin |
| datum narození | 1895 |
| domovská příslušnost | Wiskitna, okr. Pilgram, Böhmen (správně okr. Pilgram, česky okr. Pelhřimov) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | Rgts. Stab, Sturmzug |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 15.11.1917 |
| místo boje | Im Raume von Mte. Longara u bra. Meletta di Gallio |
| poznámka písařova | L. B. 9186 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-11-11-20, str. 3 |