| hodnost | Leutnant i.d.Res. |
| jméno | Karl |
| příjmení | Chmelik |
| datum narození | 1893 |
| domovská příslušnost | Pelhřimov, okr. Pilgram, Böhmen (správně Pelhřimov, okr. Pilgram, česky okr. Pelhřimov) |
| odvodní ročník | R.G. |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | Rgts. Stab, Sturmzug |
| typ ztráty | padl |
| datum boje | 15.11.1917 |
| místo boje | Im Raume von Mte. Longara u bra. Meletta di Gallio |
| poznámka písařova | v. 661 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-11-11-20, str. 1 |