| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Thomas |
| příjmení | Pany |
| datum narození | 1896 |
| domovská příslušnost | Heinrichschlag, okr. Neuhaus, Böhmen (správně okr. Neuhaus, česky okr. Jindřichův Hradec) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 8. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 8.11.1917 |
| místo boje | Stellung nächst Monte Zebio |
| poznámka písařova | L. B. 10287a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-11-01-10, str. 1 |