| hodnost | Hauptman |
| jméno | Georg |
| příjmení | Bossak |
| datum narození | 1880 |
| domovská příslušnost | Reka, okr. Abanjtana, Bosnien (správně okr. Abanjtana, česky okr. Abauj-Torna) |
| odvodní ročník | B.G. |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 9. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 7.10.1917 |
| místo boje | Stellung Monte Zebio |
| poznámka písařova | I.R. 70 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-10-01-10, str. 1 |