| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Josef |
| příjmení | Dvořák |
| datum narození | 1895 |
| domovská příslušnost | Gross Rybnik, okr. Pilgram, Böhmen (správně okr. Pilgram, česky okr. Pelhřimov) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 8. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 6.10.1917 |
| místo boje | Stellung Monte Zebio |
| poznámka písařova | L. B. 8906a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-10-01-10, str. 1 |