| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Josef |
| příjmení | Černík |
| datum narození | 1894 |
| domovská příslušnost | Kladrub, okr. Pardubitz, Böhmen (správně okr. Pardubitz, česky okr. Pardubice) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | MGKomp. I. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 14.9.1917 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | L. B. 7101/2a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-09-11-20, str. 2 |