| hodnost | Einj. Freiw. Asp. tit. Gefreiter |
| jméno | Jaroslaus |
| příjmení | Niederle |
| datum narození | 1896 |
| domovská příslušnost | Tábor, okr. Tabor, Böhmen (správně Tabor, okr. Tabor, česky Tábor, okr. Tábor) |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 6. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 11.9.1917 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | L. B. 164 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-09-11-20, str. 1 |