| hodnost | Reserve Infanterist |
| jméno | Georg |
| příjmení | Vaclaviček |
| datum narození | 1881 |
| domovská příslušnost | Vlčetín, okr. Kamenitz a L., Böhmen (správně okr. Kamenitz a L., česky okr. Kamenice nad Lipou) |
| odvodní ročník | 1902 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 1. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 23.8.1917 |
| místo boje | Während der Eisenbahnfahrt, resp. beim Vormarsche im Raum Görz |
| poznámka písařova | L. B. 366 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-08-21-31, str. 1 |