| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Johann |
| příjmení | Šimon |
| datum narození | 1890 |
| domovská příslušnost | Weseli, okr. Tabor, Böhmen (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 6. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 16.7.1917 |
| místo boje | Reserwestellung in Biale rech. Hucisko |
| poznámka písařova | L. B. 3812a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-07-03-20, str. 1 |