| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Johann |
| příjmení | Dvořák |
| datum narození | 1894 |
| domovská příslušnost | Tábor, okr. Tabor, Böhmen (správně Tabor, okr. Tabor, česky Tábor, okr. Tábor) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | M.G. Komp. I. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 2.7.1917 |
| místo boje | bei Hodow und Koniuchy |
| poznámka písařova | L. B. 3721/2a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-07-01-03, str. 62 |