| hodnost | Offiziers Diener |
| jméno | Michael |
| příjmení | Kowalczuk |
| datum narození | 1892 |
| domovská příslušnost | Leszczatow, okr. Sokal, Galizien (správně okr. Sokal, česky okr. Сокаль) |
| odvodní ročník | 1913 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 4. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 2.7.1917 |
| místo boje | bei Hodow und Koniuchy |
| poznámka písařova | L. B. 255 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-07-01-03, str. 61 |