| hodnost | Reserve Korporal San. U. Off. |
| jméno | Franz |
| příjmení | Janu |
| datum narození | 1887 |
| domovská příslušnost | Bořetin, okr. Kamenitz a L., Böhmen (správně okr. Kamenitz a L., česky okr. Kamenice nad Lipou) |
| odvodní ročník | 1908 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 12. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 1.7.1917 |
| místo boje | bei Hodow und Koniuchy |
| poznámka písařova | L. B. 292 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-07-01-03, str. 46 |