| hodnost | Infanterist |
| jméno | Johann |
| příjmení | Adam |
| datum narození | 1890 |
| domovská příslušnost | Noskov, okr. Tabor, Böhmen (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| odvodní ročník | 1911 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 10. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 2.7.1917 |
| místo boje | bei Hodow und Koniuchy |
| poznámka písařova | L. B. 264 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-07-01-03, str. 38 |