| hodnost | Ldst. Inft. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Chmelik |
| datum narození | 1896 |
| domovská příslušnost | Wien, okr. Wien, Niederösterreich (správně Wien, okr. Wien, česky Vídeň, okr. Vídeň) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | I. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 29.8.1915 |
| místo boje | Gefecht bei Zlotniki |
| poznámka písařova | L V. 15/4863 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-08-09, str. 2 |