| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Josef |
| příjmení | Samec |
| datum narození | 1896 |
| domovská příslušnost | Tejnice, okr. Mühlhausen, Böhmen (správně okr. Mühlhausen, česky okr. Milevsko) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 2. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 2.7.1917 |
| místo boje | bei Hodow und Koniuchy |
| poznámka písařova | L. B. 10702 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-07-01-03, str. 20 |