| hodnost | Landsturm Korporal tit. Zugsführer |
| jméno | Johann |
| příjmení | Šimon |
| datum narození | 1899 |
| domovská příslušnost | Neplachov, okr. Wittingau, Böhmen (správně okr. Wittingau, česky okr. Třeboň) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 2. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 2.7.1917 |
| místo boje | bei Hodow und Koniuchy |
| poznámka písařova | L. B. 84901/2a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-07-01-03, str. 17 |