| hodnost | Infanterist |
| jméno | Josef |
| příjmení | Polak |
| datum narození | 1898 |
| domovská příslušnost | Kardasch Retschitz, okr. Wittingau, Böhmen (správně okr. Wittingau, česky okr. Třeboň) |
| odvodní ročník | 1916 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 1. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 1.7.1917 |
| místo boje | bei Hodow und Koniuchy |
| poznámka písařova | L. B. 20 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-07-01-03, str. 16 |