| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Karl |
| příjmení | Dvořak |
| datum narození | 1894 |
| domovská příslušnost | Leština, okr. Neuhaus, Böhmen (správně okr. Neuhaus, česky okr. Jindřichův Hradec) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 13. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 1.7.1917 |
| místo boje | bei Hodow und Koniuchy |
| poznámka písařova | L. B. 2622a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-07-01-03, str. 7 |