| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Robert |
| příjmení | Tetiva |
| datum narození | 1895 |
| domovská příslušnost | Černowitz(?), okr. Tabor, Böhmen (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 9. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 1.7.1917 |
| místo boje | bei Hodow und Koniuchy |
| poznámka písařova | L. B. 21212 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-07-01-03, str. 5 |