| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Karl |
| příjmení | Roubiček |
| datum narození | 1893 |
| domovská příslušnost | Pelhřimov, okr. Pilgram, Böhmen (správně Pelhřimov, okr. Pilgram, česky okr. Pelhřimov) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 4. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 1.7.1917 |
| místo boje | bei Hodow und Koniuchy |
| poznámka písařova | L. B. 21418 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-07-01-03, str. 4 |