| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Gottlieb |
| příjmení | Hejtman |
| datum narození | 1897 |
| domovská příslušnost | Počatek, okr. Kamenitz a L., Böhmen (správně Počatek, okr. Kamenitz a L., česky Počátky, okr. Kamenice nad Lipou) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 2. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 1.7.1917 |
| místo boje | bei Hodow und Koniuchy |
| poznámka písařova | L. B. 13049 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-07-01-03, str. 3 |