| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Johann |
| příjmení | Peller |
| datum narození | 1897 |
| domovská příslušnost | Planna(?), okr. Wittingau, Böhmen (správně okr. Wittingau, česky okr. Třeboň) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | Sturm. Komp. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 2.7.1917 |
| místo boje | bei Hodow und Koniuchy |
| poznámka písařova | L. B. 13980 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-07-01-03, str. 1 |