| hodnost | Landsturm Offiziers Diener |
| jméno | Josef |
| příjmení | David |
| datum narození | 1896 |
| domovská příslušnost | Pelejice, okr. Wittingau, Böhmen (správně okr. Wittingau, česky okr. Třeboň) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | MGK III. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 26.6.1917 |
| místo boje | Stellung östlich Hodow |
| poznámka písařova | L. B. 10043 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-06-21-30, str. 3 |