| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Jaromir |
| příjmení | Schaferhans |
| datum narození | 1891 |
| domovská příslušnost | Altstadt, okr. Neuhaus, Böhmen (správně okr. Neuhaus, česky okr. Jindřichův Hradec) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 1. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 10.6.1917 |
| místo boje | Stellung bei Hodow |
| poznámka písařova | L. B. 8978a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-06-01-10, str. 1 |