| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Johann |
| příjmení | Dvořák |
| datum narození | 1894 |
| domovská příslušnost | Karlín, okr. Karolinenthal, Böhmen (správně okr. Karolienthal, česky okr. Karlín) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 15. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 28.5.1917 |
| místo boje | Stellung nachst Hodow |
| poznámka písařova | L. B. 7631/2a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-05-21-31, str. 3 |