| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Anton |
| příjmení | Dvořák |
| datum narození | 1896 |
| domovská příslušnost | Samšín, okr. Pilgram, Böhmen (správně okr. Pilgram, česky okr. Pelhřimov) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 13. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 30.5.1917 |
| místo boje | Stellung nachst Hodow |
| poznámka písařova | L. B. 10015 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-05-21-31, str. 2 |