| hodnost | Ersatz Reserve Infanterist tit. Gefreiter |
| jméno | Adalbert |
| příjmení | David |
| datum narození | 1884 |
| domovská příslušnost | Břilitz, okr. Wittingau, Böhmen (správně okr. Wittingau, česky okr. Třeboň) |
| odvodní ročník | 1906 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 4. |
| typ ztráty | padl |
| datum boje | 22.5.1917 |
| místo boje | Stellung nachst Hodow |
| poznámka písařova | L. B. 32 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-05-21-31, str. 1 |